Dengan ini saya menyatakan dan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah pemilik yang sah atau yang memiliki kuasa menjual/menyewakan atas sebidang tanah atau bangunan tersebut diatas.
2. Tidak ada sengketa, serta tidak ada konflik internal didalam keluarga dalam hal kaitanya penjualan properti diatas.
3. Saya siap bertanggung jawab apabila dikemudian hari ada masalah yang tidak sesuai dengan apa yang tertuang didalam form pernyataan ini.

Demikian form ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.